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非医保用药到底谁买单 专家意见保险公司应全

发布时间:2018年4月5日 铜梁交通事故律师  
一起普通的道路交通人身损害赔偿案件,却因非医保用药的承担问题而一波三折。2009年4月20日晚,原告郑某驾驶二轮摩托车行经仪征市大庆北路与真州西路的交叉路段时,与被告黄某驾驶的轿车发生碰撞,事故致原告受伤昏迷,并送至医院抢救。后交警部门作出《道路交通事故认定书》,认定被告黄某负事故的全部责任。原告郑某的伤情经鉴定为六级伤残,截至起诉前已经花去医疗费、住院伙食补助费、营养费等各项费用近40万元。在法庭审理过程中,被告黄某、保险公司均对事故的事实以及责任认定没有异议。但被告保险公司认为原告在治疗过程中使用了大量的非医保用药,主张在医疗费用中予以扣减。原告律师反驳称郑某伤情严重,手术后脑部一直化脓性出血,一般药物不起作用,只能使用非医保用药,双方抗辩激烈。庭后,法官到原告治疗的医院进行了调查,主治医师确认由于伤者术后并发严重感染,紧急情况下使用了部分非医保药物。案件裁判过程中,法官考虑到虽然在交通事故案件中非医保用药一般都是从医药费用限额中予以扣减,但本案原告的伤情严重、家庭经济困难,肇事者也没有能力全部承担,此种情况下一味支持保险公司的抗辩意见,可能造成原告无法继续治疗,甚至会使原告陷入无钱治病继而引发生命危险的困境。因此法官对保险公司以及肇事者作了调解工作,最终本案调解结案。

  [析案]关于非医保用药到底由谁来“买单”,在审判实践中各地法院的做法不一,引发很多争论。
  目前道路交通事故人身损害赔偿纠纷的处理方法,基本上分为两种:一是采纳保监会颁布的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定,主张非医保用药由肇事者承担,保险公司不承担,这种处理方法,在审判实践中运用较多。保险公司在车险诉讼中对非医保用药的抗辩理由主要依据的是保险合同中约定的“非医保用药不予赔付”条款以及非医保用药属于自费用药,并非治疗所必须支出的项目。大多数法院的传统做法都是采纳保险公司的抗辩意见。二是主张由保险公司承担。这种做法目前呼声比较高,包括一些主流的法制期刊近期纷纷刊登类似案例,对将非医保用药的赔付主体限定为保险公司的结论予以支持。这种观点认为交强险虽然不属于商业保险的范畴,但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔显然没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药建议,但最终治疗疾病需用何种药物取决于医院,而非伤者或被保险人所能控制,因此保险公司的抗辩意见难以成为拒赔的理由。
  《道路交通安全法》第76条规定:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿。”另外,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担举证责任。”两者都没有规定非医保用药的赔付问题。这产生了两种意见,有人认为这是立法的空白;有人认为既然法律没有规定所谓的非医保用药,那非医保用药这个名词就没有法律意义,将非医保用药从交强险的限额中予以扣减的做法就没有法律依据。也有人从保监会颁布的《机动车交通事故责任强制保险条款》中寻求法律支持,但必须明确的是该条款不是法律,顶多算是部门规章,在位阶层次上,明显不能与法律相抗衡。
  故而笔者认为,传统做法在法律依据上存在“先天不足”的问题,特别是当前强调司法为民的法治理念,本着以人为本、救死扶伤的人文关怀,在确定了保险公司赔付上限的情况下,再免除保险公司非医保用药的责任,既不利于伤者的伤情治疗又显失公平。然而贸然采用第二种做法,一味地强调由保险公司承担,是不是可能会导致受害人过度治疗,产生一些不必要的医疗支出?而这样的结果又与法律本身所追究的公平、正义价值相冲突。笔者认为,在目前的司法实践中,单纯地一刀切的硬性规定并不稳妥,应该由法官在具体的个案中,首先根据法律确定医疗费用包括所谓的非医保费用由保险公司在交强险的限额内承担,然后根据受害人的伤残等级、双方之间的责任划分以及肇事者的赔偿能力等各种因素进行理性的判断,酌情减轻保险公司一定比例的赔偿数额,由肇事者和受害者根据自己的责任划分再按比例分担。
  程隽秀


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